編者按：新時(shí)代，新征程。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績(jī)，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進(jìn)程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點(diǎn)。

        本期作者/杭州市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)生計(jì)生委主任 滕建榮

        近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)改駛?cè)肓丝燔嚨?。五?xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的確立，使改革的實(shí)施路徑更加清晰，分級(jí)診療制度更是抓住了醫(yī)改的“牛鼻子”。杭州推進(jìn)分級(jí)診療體系的探索是國(guó)內(nèi)地方醫(yī)改實(shí)踐樣本之一，我們?cè)谔剿鞣旨?jí)診療實(shí)踐中的思考希望能為全國(guó)同行提供啟迪。

        分級(jí)診療制度需要頂層設(shè)計(jì)打好“組合拳”

        杭州市在國(guó)家醫(yī)改政策框架下，加強(qiáng)市級(jí)層面的頂層設(shè)計(jì)，探索建立適合省會(huì)城市特點(diǎn)的分級(jí)診療模式。在轉(zhuǎn)診體系上，建立了城區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和省市級(jí)醫(yī)院組成的兩級(jí)轉(zhuǎn)診體系，縣域由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級(jí)醫(yī)院、省市級(jí)醫(yī)院構(gòu)成的三級(jí)轉(zhuǎn)診體系。在改革舉措上，循序漸進(jìn)實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)等；在制度設(shè)計(jì)上，圍繞“患者愿意去、基層接得住、醫(yī)院舍得放”的目標(biāo)，同步推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)償機(jī)制改革，架構(gòu)了相互聯(lián)系、互為支撐、保障有力的政策體系，使分級(jí)診療水到渠成。

        杭州的實(shí)踐說明，分級(jí)診療制度并不是一項(xiàng)單一的制度，在服務(wù)體系上需要不同等級(jí)的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)參與，在制度設(shè)計(jì)上必須讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府多個(gè)層面目標(biāo)一致、同頻共振，才能實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。在各地建立起轄區(qū)范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)診體系后，在國(guó)家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，將國(guó)家區(qū)域中心醫(yī)院也加入到全國(guó)轉(zhuǎn)診體系當(dāng)中，同時(shí)輔以保障政策和轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，則進(jìn)一步形成全國(guó)范圍的比較健全和完備的分級(jí)診療體系。

        分級(jí)診療制度建設(shè)需要落實(shí)各級(jí)政府責(zé)任

        堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性為主導(dǎo)是建立分級(jí)診療制度的根本保證，如果離開了這一“初心”，分級(jí)診療將成為空中樓閣。因此，公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療體系的核心力量，各級(jí)政府是否能夠履行好領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任是決定改革成敗的關(guān)鍵。

        杭州市委、市政府重視和支持醫(yī)改等民生工作，在政策支持、經(jīng)費(fèi)投入等多個(gè)方面給予充分保障。比如說，在公立醫(yī)院改革以及推行醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)過程中，加大了財(cái)政保障，推動(dòng)價(jià)格和醫(yī)保政策改革，實(shí)施地方立法，讓人民群眾在參與分級(jí)診療體系中能夠得到實(shí)惠，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革中實(shí)現(xiàn)發(fā)展，這些機(jī)制為推進(jìn)分級(jí)診療體系等改革提供了最基本保證，這也是杭州改革取得成效的重要因素。

        深化公立醫(yī)院改革是落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵

        分級(jí)診療也是利益格局和資源的再分配，如果單純機(jī)械地實(shí)施診療分級(jí)，而沒有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，那這種改革必定無(wú)法持久進(jìn)行下去。目前，公立醫(yī)院處于診療服務(wù)的主導(dǎo)地位，要讓公立醫(yī)院主動(dòng)地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫(yī)院“舍得放”的利益導(dǎo)向機(jī)制。通過增加財(cái)政投入、改革醫(yī)保支付方式調(diào)控、合理調(diào)整勞務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)費(fèi)用控制和改革分配制度等手段，引導(dǎo)大醫(yī)院“舍得放”符合轉(zhuǎn)診要求和需要社區(qū)康復(fù)的患者，切實(shí)解決公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)院發(fā)展的后顧之憂；同時(shí)還要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的監(jiān)督考核，強(qiáng)化院長(zhǎng)責(zé)任落實(shí)，明確具體的目標(biāo)要求。

        家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)施分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)

        杭州在2014年率先實(shí)施了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，目前全市簽約服務(wù)人數(shù)已達(dá)283.9萬(wàn)，常住人口簽約覆蓋率和重點(diǎn)人群簽約覆蓋率提前實(shí)現(xiàn)國(guó)家要求。杭州的簽約服務(wù)制度包含了一系列的配套政策，比如實(shí)施醫(yī)保傾斜政策，簽約居民社區(qū)首診和通過社區(qū)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院可享受相應(yīng)的醫(yī)保優(yōu)惠政策；完善支持基層開展簽約服務(wù)的物價(jià)配套政策，調(diào)價(jià)后的服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。同時(shí)通過實(shí)施第三方考核及與財(cái)政投入掛鉤的績(jī)效考核政策，強(qiáng)化了簽約服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，使簽約服務(wù)成為基層留住病人、推動(dòng)基層首診的有效載體。2017年杭州市簽約服務(wù)有效簽約率達(dá)83%，簽約居民基層就診率達(dá)66.03%。

        發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，是將病人留在基層的重要基礎(chǔ)。今后要在增進(jìn)簽約服務(wù)對(duì)象獲得感和依叢性上下功夫，這也是深化分級(jí)診療的重要舉措。

        智慧醫(yī)療信息平臺(tái)是實(shí)施分級(jí)診療的有效工具

        杭州是國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級(jí)甲等的省會(huì)城市，這為分級(jí)診療體系建立提供了技術(shù)支撐。一方面，建立具有轉(zhuǎn)診預(yù)約、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上傳下載、轉(zhuǎn)診滿意度評(píng)價(jià)等功能的預(yù)約診療信息平臺(tái)，2017年市、區(qū)（縣）兩級(jí)區(qū)域信息平臺(tái)與全省預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了在杭省市縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診平臺(tái)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全市三級(jí)轉(zhuǎn)診體系的無(wú)縫銜接。另一方面，全面推行基于信息技術(shù)的優(yōu)質(zhì)資源共享。市級(jí)、縣醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會(huì)診中心為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供會(huì)診服務(wù)，提高了“基層接得住”的能力。

        從國(guó)家層面看，今后需要頂層設(shè)計(jì)、條塊結(jié)合，打通行政區(qū)域和行政層級(jí)壁壘，強(qiáng)化信息互聯(lián)互通和資源整合共享，建立省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一張網(wǎng)的分級(jí)診療大平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療信息互通共享，讓病人更多地享受分級(jí)診療帶來(lái)的便利。

        發(fā)展高水平醫(yī)聯(lián)體是建設(shè)分級(jí)診療制度的必由之路

        杭州從2014年起推動(dòng)建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)省、市級(jí)醫(yī)院對(duì)區(qū)縣下沉全覆蓋以及縣級(jí)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全覆蓋，市級(jí)醫(yī)院還與主城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建城區(qū)醫(yī)聯(lián)體，提升了基層的醫(yī)療服務(wù)能力，也助推了分級(jí)診療體系的建立。實(shí)踐證明，醫(yī)聯(lián)體是推動(dòng)區(qū)域不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)其功能定位最大程度推動(dòng)分級(jí)診療的重要載體。

        現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體主要有兩種類型，一種是行政主導(dǎo)建立的，相應(yīng)配套政策不完善，大醫(yī)院被動(dòng)接受命令，缺乏可持續(xù)性；另一種模式是大醫(yī)院從占有市場(chǎng)出發(fā)，主動(dòng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建的醫(yī)聯(lián)體，有明顯的虹吸病人和擴(kuò)大規(guī)模的傾向。這兩種醫(yī)聯(lián)體都不利于建立健康有序的分級(jí)診療制度。需要發(fā)展更高水平的醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，結(jié)合簽約服務(wù)，在醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病人之間建立起長(zhǎng)期、連續(xù)、責(zé)任制的“伙伴關(guān)系”。推動(dòng)高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，要解決大醫(yī)院利益導(dǎo)向機(jī)制，解決大醫(yī)院人員及成本的后顧之憂；在此基礎(chǔ)上，積極探索以體現(xiàn)公益為目標(biāo)，促進(jìn)大醫(yī)院為下級(jí)醫(yī)院傳授管理和業(yè)務(wù)技術(shù)，幫助培養(yǎng)人才，提高服務(wù)能力；要同步建立有科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，對(duì)不能取得實(shí)效的建立追責(zé)機(jī)制。在縣域要建立醫(yī)療服務(wù)共同體，突破傳統(tǒng)管理體制，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員招聘、資源調(diào)配，統(tǒng)籌財(cái)務(wù)管理和醫(yī)保支付，真正建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療體系，讓群眾有更多的醫(yī)改“獲得感”。